Sosyal Güvenlik Ödeme Sistemi'ne ilişkin reforma dönüş önerisi : (3)

Aslında bu konuda SGK’nın daha etkin olması elindeki verilerle mümkünken biraz yetki karmaşası biraz da sorumluluk almama refleksi denetim fonksiyonunda Sağlık Bakanlığının rolünü güçlendirmiştir. Ama sağlık bakanlığının elinde hastane veya klinik bazlı mali veri olmadığından suiistimali erken tespit edememekte sadece şikayet konusu olduğunda müdahale edebilmektedir. SGK tarafından her gün binlerce faturanın kontrol edilmesi gerekliliği ancak çok az bir faturanın örnekleme yöntemiyle kontrol edilebildiği son derece eski bir anlayışla harcamaların kontrolü büyük bir suiistimal alanını beraberinde getirmiştir. Arz yönlü büyüme (yani özel hastanelerin hızlıca genişlemesi) ve talep yönlü büyüme (yani bireylerin tüm basamaklarda sağlık hizmetine erişimin kolaylaşması ) bu geri ödeme sistemi sağlık harcamalarında genişlemeyi ve usulsüz taleplerinde önünü hızla açmıştır.

Sonuç olarak SGK’nın geri ödeme sistemi büyük riskler barındırmakta ve bu ödeme sisteminin acilen revize edilmesi gerekmektedir. Geçmişe yönelik suiistimal tespiti vahim olayların önüne geçmemekte riski görebilen ve yönetebilen bir denetim sisteminin oluşturulması gerekmektedir. Bir modeli özgünleştireyim derken önemli parametrelerden vazgeçilmesi edilmesi modeli temelinden bozabilmektedir. Sosyal güvenlik reformu süreci de bu parametrelerin göz ardı edilmesi ile derin yaralar almıştır. SGK’nın mevcut ödeme sistemi Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) aracılığı ile düzenlenir, DRG uygulaması ile basit bir kıyaslaması aşağıda verilmiştir.

Sağlık harcamalarındaki eko sistemin bir diğer emniyet sibobuda aile hekimliği sitemi ve sevk zinciri idi. Maalesef sevk zinciri de hayata geçmemiştir. Kabaca anlatmak gerekirse bu sistemde, acil durumlar haricinde basamak zincirinin takip edilmesi ve kamunun sunduğu sigorta paketi bu silsile sağlandığında devreye girmesi sağlanacaktı. Bu uygulamanın da pilotu uygulandı ancak hayata geçirilemedi. Mevcut siyasi sistemde devreye girmesi de mümkün görülmemektedir.

Bir diğer uygulamada doktorların mali mesuliyet sigortası ile SGK’nın tedavi süreçlerindeki verimsizlik veya başarısızlıklarda bu sigortadan tazmin edebilme imkanının genişletilmesiydi. Bu konuda yürürlüğe giremedi.

Yeni doğan olayında Sağlık Bakanlığındaki kurumsal zafiyetler yanında belki de daha önemlisi finansın kaynağı olduğu için ve bu sebeple de suiistimalin merkezinde olan SGK’nın da gündemde olması gerekmekte, denetim ve yönetim zafiyetlerinin gündeme alınması elzemdir.