Sosyal Güvenlik Ödeme Sistemi’ne ilişkin reforma dönüş önerisi : (2)

Maalesef Sağlığın temel aktörlerinden olan ve her sorunda dövdüğümüz sağlık bakanlığı görevlerini bir teşkilat kanunu ile değil 2011 yılında çıkan 2018 yılında revize edilen kanun hükmünde kararname (KHK) ile yapmaktadır.

Daha sonra zaten Başkanlık sistemiyle kuruluş kanunlarının da hükmü kalmadı; Anayasa’nın 113. maddenin ilk fıkrasında “Bakanlıkların kurulması, kaldırılması… Kanunla düzenlenir.” Şeklindeydi. Ancak anayasa değişikliği sonrası bakanlıkların kurulması ve kaldırılması Cumhurbaşkanlığı kararnamesiyle olmaya başladığı için bütün bakanlıkların kuruluş kanunları mülga oldu. KHK da Kanun hükmünde olmasına rağmen kanunların yürürlüğe girme ve kalkma süreçleri ile KHK ların süreçleri birbirinden çok farklıdır, kanunlar bu anlamda çok daha güçlüdür.

2002 yılında başlayan Sosyal Güvenlik Reformu süreci, fiilen 5502 sayılı Kanun 20 Mayıs 2006 tarihinde 26173 sayılı Resmi Gazetede yayınlanmasıyla yürürlüğe girmiştir. Sigorta hak ve yükümlülüklerinde norm ve standart birliği sağlayan Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 16 Haziran 2006 tarih ve 26200 sayılı Resmi Gazetede yayınlanmış, yürürlüğe giriş tarihi ise 1 Ocak 2007 olarak belirlenmiştir. Özellikle aktüeryal dengeyi düzeltecek emeklilik ve genel sağlık sigortalarının parametrelerine ilişkin reformların önemli kısmı da 2008 yılında yürürlüğe girmiştir. Gerçekten devrim niteliğinde bir reform gerçekleşmiştir.

Reformun sosyal güvenlik tarafında çok önemli 4 ana bileşeni vardı; tek sağlık sistemi, tek emeklilik sistemi, tek sosyal yardım sistemi ve tek çatı (SGK). Aslında Çalışma Bakanlığı bu bileşenlerin tamamını hayata geçirerek büyük bir başarı gerçekleştirdi. Özellikle sağlığa erişim ve geri ödeme sistemi konusunda büyük bir devrimdi. Yıllardır kanayan SSK lı BAĞ-KUR’lu hastaların (nüfusun en büyük kısmını oluşturan ) sağlığa erişim sorunu ve hastanelerin finansman sorunu tamamen bitirildi. Gerçekten vatandaş odaklı ve sağlığının sunumu anlamında eşitlikçi bir devrim sessizce gerçekleşmiş oldu.

Sağlık hizmetinin etkili sunumda önemli unsurdan biri de arkasında iyi bir finansman sisteminin olmasıdır. Sadece geri ödeme süreçlerinin güçlü ve hızlı olması ile ilgili değil. Denetimi, kaliteyi ve performansı artırıcı bir yönü olması önemlidir. SGK yapılandırılması esnasında olmazsa olmaz olarak görülmüştür. Maalesef biz bir modeli alırken kendimize has bir şekle büründüreceğiz derken modeli temel unsurlarından koparmaktayız.

Reformla özellikle Genel Sağlık Sigorta Kapsamı çok genişletildi. Tüm nüfusu kapsayan hatta ülkedeki yasal göçmen ve vatansızları da içine alan ve dünyadaki en geniş hizmet paketini sunan bir sisteme evirildi. Ama bu evrilme süreci özellikle SGK nın hastanelere geri ödeme süreçleri, ödemelerin izlenmesi ve denetimi ile hastanelerle yapılacak sözleşme yönetim süreçlerini komple değiştirecek projelerin hayata geçmesi ile tamamlanacak bir süreçti.

Reform sürecinde ilham aldığımız en önemli ülke olan Avusturalya‘daki sosyal güvenlik kurumu (MEDİCARE) tüm kurgusunu, risk odaklı ve standart dışı sonuçlar üreten hastanelerin hatta kliniklerin denetlenmesini sağlayan geri ödeme sistemi üzerine planlamış ve bu sistemi büyük bir başarı ile yönetmektedir. SGK reformu sürecinde de sağlık harcamalarının finansmanı ve yönetimi benzer kurgu ile planlanmış ancak ne yazık ki hayata geçirilmemiştir.

Üstelik bu dönüşüm için HÜAP Projesi ile ciddi bir kaynak harcanmış pilot uygulama için her türlü hazırlık yapılmış olmasına rağmen dönemin SGK üst yönetimi tarafından irrasyonel gerekçelerle uygulanmamıştır. Bugünkü problemlerin ve suiistimallerin ana kaynağı olan ödeme sistemi, bazı alanlarda yapılandırılarak tedavi paketleri oluşturulmuş olup geri ödemeler kurum tarafından yayınlanan SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) aracılığı ile bu paketler kapsamında yapılmaktadır.

Klinik bazında Kuruma güçlü bir takip, izleme politika oluşturma ve etkinlik odaklı bir sözleşme yönetimi imkânı vermekte olan DRG (Tanı bazlı grup) ödeme sistemi hayata geçirilememiştir. Bugün yaşanan krizde en büyük dönüm noktası bu karar olmuştur. Diğer bir husus da hastanelerin sözleşme yönetiminde kalite denetimi ve verimlilik unsurlarıdır. Yani her hastane ile her alanda çalışmak değil, verimli olduğu alanlarda çalışma düşüncesi. Aslında bunu da sağlayacak yine DRG ile elde edilecek verilerdi bu da gerçekleştirilemedi. Bu alanda maalesef SGK’nın bu verileri politika oluşturmaya etkin dönüştüremediği alanlardan biridir.